様式第19号(第11条関係)
収入額等認定更正等通知兼家賃月額等通知書
　　年　　月　　日
　　氏名
亘理町長　　　　　　　　　　印

　先に申出がありました意見に基づき調査した結果、あなたの世帯の収入の額を下記のとおりと更正しました。
　なお、更正した収入の額に基づき、　　年　　月分からの家賃の月額を、下記のとおりと更正しました。

記
　あなたは、	　収入基準内の収入の方
　収入超過者
　高額所得者	に該当します。	

　	認定基準日	　年　月　日	
認定の基礎となる金額	摘要	
続柄	入居(同居)者氏名	年間総所得額	控除金額		
本人	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
年間総所得額合計－控除金額合計　　　　　　　　(A)	円	認定した収入の額　　　　　(A)÷12	円	
更正前の家賃月額	円	更正後の家賃月額	円	
告知事項