様式第2号(第6条関係)

相談(活動)ケース記録票

相談(活動)年月日	　　年　　月　　日	相談員氏名	　	
相談場所	　	
主な相談事項	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
相談者	氏名	　	住所	　	
	職業	　	年齢	　	
	身体障害者手帳	　　　　県　　　　号	交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
		障害名	　	級	障害原因	
	交付補装具名	　	交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
家族の状況	氏名	年齢	続柄	学歴	職業	収入	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
資産	田　　　　ha　畑　　　　ha　山林　　　　ha　宅地　　　　ha	
住宅	自家　　　　借家　　　　貸間　　　　アパート　　　　寮