様式第1号(第3条関係)
事前協議申請書

年　　月　　日　

　亘理町長　　　　　　　　　　殿

〒　　　―　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　(　　)　　　　　　

　亘理町狭あい道路整備事業要綱第3条の規定により協議をしたいので、関係図書を添えて下記のとおり申請します。

記

建築主	住所	
	氏名　　　　　　　　　　印　電話　　　　(　　　)	
土地所有者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　印　電話　　　　(　　　)	
代理者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　印　電話　　　　(　　　)	
協議する地名地番	亘理町	
後退用地の概要	建物用途	　	敷地面積	　　m2	
	道路幅員	m	接道の形態	角地　・　　他	
	道路に接する延長	m	既存の樹木	有・無	
	既存の門・塀	有・無	既存の擁壁	有・無	
	埋設管の有無	有・無	その他支障物	有(　　　　)・
無	
すみ切りの有無	有(すみ切りの長さ：　　　　×　　　　)　・　無	
狭あい道路の種別	町道(公道・私道)　・　町道に認定していない公道	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
添付書類　案内図・配置図(後退敷地内にある工作物等の位置を図示したもの)・公図写し委任状・土地登記全部事項証明書・現況写真(接道道路部全体、工作物、樹木等)