様式第3号(第6条関係)

後退用地等寄附申出書

土地の表示
所在	地目	地積	備考	
亘理町	　	m2	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　ただし、狭あい道路にかかる道路中心から2mまでの用地及びすみ切り用地を公衆用道路として寄附したいので、採納下さるようお願いいたします。
　なお、後退用地等の寄附に伴う測量を行うことを承諾します。

　　　　　年　　月　　日

現住所　亘理町　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　　亘理町長　　　　　　　　　　殿