様式第5号(第14条関係)
工作物等除去工事補助金交付申請書

年　　月　　日　

　亘理町長　　　　　　　　　　殿

〒　　　―　　　　　　　

申請者住所　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　(　　)　　　　　

　後退用地等内の工作物等除去工事において、費用の補助を受けたいので、亘理町狭あい道路整備事業要綱第14条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　また、工作物等の除去及び新設時に境界確定杭(プラスチック杭・メタル・鋲杭等)を一時的に撤去する場合は、申請者が必ず杭の復旧を行います。

記
補助事業の対象地	亘理町	
後退用地等内にある工作物等	・門の除去　　　　　　・塀の除去
・擁壁の除去　　　　　・樹木の除去
・その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工作物等の数量(規格)	　	
工作物等除去費用(見積金額)	円	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
添付書類	位置図・配置図・工作物現況写真・除去工事見積書	

　・この申請書は、工作物等を除去する前に提出して下さい。

　・境界確定杭が紛失した場合は、申請者の責任で復旧となります。