様式第7号(第16条関係)
工作物等除去工事変更承認申請書

年　　月　　日　

　亘理町長　　　　　　　　　　殿

〒　　　―　　　　　　　　　　　　

申請者住所　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け指令第　　　　号により工作物等除去工事補助金交付決定通知を受けましたが、除去工事の計画を下記のとおり変更したいので申請します。

記

1　工作物等除去計画変更の内容

2　計画変更の理由

3　工作物等除去費用の変更金額

　(添付書類)

　計画変更後の工作物等除去費用見積書