様式第8号(第17条関係)
工作物等除去工事完了届

年　　月　　日　

　亘理町長　　　　　　　　　　殿

〒　　　―　　　　　　　

申請者住所　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　(　　)　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け指令第　　　　号により工作物等除去工事補助金交付決定通知を受けた工作物等除去工事が、下記のとおり完了したのでお届けします。

記
補助事業の対象地	亘理町	
後退用地等内にあった工作物等	・門の除去　　　　　　・塀の除去
・擁壁の除去　　　　　・樹木の除去
・その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工作物等の数量(規格)	　	
完了年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
添付書類	・工作物除去前・後の写真
・補助金決定通知書の写し	

除去工作物等の受取業者、処分場所
工作物等名称	　	　	　	
受取業者	　	　	　	
処分先住所