様式第9号(第19条関係)
工作物等除去工事実績報告書

年　　月　　日　

　亘理町長　　　　　　　　　　殿

〒　　　―　　　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　(　　)　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け指令第　　　　号により工作物等除去工事補助金交付決定通知を受けた、工作物等除去工事が下記のとおり完了したので亘理町狭あい道路整備事業要綱第19条の規定により関係書類を添えて報告します。
記
1　工事場所　　　亘理町
2　補助金交付の額
3　収支精算書

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
科目	金額	摘要	
自己資金	　	　	
町補助金	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
科目	金額	摘要	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
4　添付書類
　(1)　工作物除去前・後の写真
　(2)　領収書の写し