様式第1号(第2条関係)
長期欠席(不在)届

　　亘理町議会議長　　　　　　　　　　様

　亘理町議会会議規則(平成24年亘理町議会規則第1号)第2条第2項の規定により、次のとおりお届けいたします。
届出年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日(　)　　　時　　　分	
議員氏名	　	
届出者氏名	　　　　　　　　　　㊞　　(議員との関係　　　　　　)	
欠席・不在期間	　　　　　　　　年　　　月　　　日(　)から
　　　　　　　　年　　　月　　　日(　)まで	
欠席・不在理由	病気(病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	けが(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	旅行(行き先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
欠席・不在中の連絡先	　	
	　	
その間に欠席する本会議・委員会等	【本会議】
・第　　回定例会(　　月　　日)
・第　　回臨時会(　　月　　日)
【委員会】
・(　　　　　　　　　　)委員会(　　月　　日)
・(　　　　　　　　　　)委員会(　　月　　日)
【その他】
・(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	
公務災害等の種類	　	
受信者・年月日	氏名　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分