様式第２２号（第１５条関係）

敷金還付請求書

年　　月　　日　　
亘理町長　　　　　　　　　　殿

町営　　　　住宅　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　印

私は、下記のとおり町営住宅を明け渡したので、亘理町町営住宅条例第１７条第３項の規定により敷金を還付願います。

記

明け渡した町営住宅の名称	　　　　住宅　　　　　　号	
明渡年月日	年　　月　　日	
敷金の額	　　　　　　　　　　円（　　　　年　　月　　日納入）	
控除額	　　　　　　　　　　円	
返還請求額	　　　　　　　　　　円	
移転先住所	電話番号	
銀行名	口座種別	口座番号	口座名義人	
　　　銀行　　　支店	普通・当座		フリガナ	

備考　還付金は、口座振替しますので、必ず記入してください。