様式第4号(第12条関係)
排水設備等工事業者異動届
　　年　　月　　日
　　亘理町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
申請者　 氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
　次のとおり異動があったので、亘理町公認排水設備等工事業者に関する規程第12条の規定により届け出ます。

店舗	所在地	　	
	名称又は商号	　	
	ふりがな	　	
	代表者氏名	　	
指定番号	　　　　　　第　　　　　号	
取得年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日取得	

異動区分

該当する番号に○をつける。	
1　営業の廃止又は休止
2　店舗の移転
3　営業権の譲渡
4　組織の変更
5　代表者の異動
6　責任技術者の異動	
異動内容	　	
備考