様式第9号(第19条関係)
(表)
　	9cm	　	　	
　		　		
　	　	　	
　	　	　			
	排水設備等工事責任技術者証
登録番号　　第　　　　　号
認定年月日　　　年　　月　　日

　氏名
　生年月日　　年　　月　　日生	写真

(上半身脱帽)
2cm×2.5cm	　				
	　住所
　有効期間　　年　　月　　日まで

　上記の者は、排水設備等工事責任技術者であることを証する。
　　　　　　年　　月　　日

亘理町長　　　　　　　　　　印		5.5cm	
			　	　	
　			
(裏)
　	　	
　	
注意事項

1　本証は、工事の監督管理の際常に携帯し、他人に貸与又は譲渡してはならない。
2　本証は、関係人の請求があったときは、速やかに提示しなければならない。
3　本証記載事項に変更があったときは、速やかに届出て訂正を受けなければならない。
4　本証を亡失又はき損等をしたときは、速やかに届出て再交付を受けなければならない。
5　資格を失ったときは、本証を速やかに返納しなければならない。