様式第13号(第23条関係)

排水設備等工事責任技術者登録抹消申請書

　　年　　月　　日

　　亘理町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　排水設備等工事責任技術者の登録を抹消したいので、亘理町公認排水設備等工事業者に関する規程第23条第1項の規定により、次のとおり申請します。
ふりがな
氏名	　	
生年月日	　　　年　　　月　　　日生	電話	　	
住所	　	
登録番号	　　　　第　　　　　号	
合格者番号	　	
所属公認業者	　	
備考