様式第３号(第８条関係)

亘理町産婦健康診査費用助成決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　殿

亘理町長　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に申請のありました、産婦健康診査費用助成金については、審査の結果下記のとおり決定しましたので通知いたします。

記
助　成　内　容	健診の種類	受診年月日	助成額	
	初回	年　　　月　　　日	　円　	
	２回目	年　　　月　　　日	　円　	
	合　計	　　円　	
助成決定額	　　円　	
振込日	年　　　月　　　日	
振込口座	　	
備考