様式第１号（第４条、第６条関係）
【新規・変更】
亘理町ふるさと納税推進事業特産品等募集申込書

年　　 月　　 日
亘理町長　　殿

住所
名称
代表者氏名
電話
メールアドレス

亘理町ふるさと納税推進事業実施要綱第４条又は第６条第２項の規定により、亘理町ふるさと納税推進事業の特産品等として、次のとおり【新規・変更】申し込みます。
なお、この事業への申込みの審査において、納税状況確認のため、納税状況に関する情報を確認することについて同意します。
１登録する特産品等名 	フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
２特産品等の内容 	※品名、規格、数量、単位等 	
3 提案金額 	特産品等価格（税込）　　　　　　　　円  
参考送料　　　　　　　　　　　　　　円
（東京へ発送する場合の金額を記載してください。） 	
【添付資料】
(１)特産品等の写真
(２) その他町長が必要と認める書類