様式第４号（第８条関係）

亘理町ふるさと納税（寄附金）申込書

　　年　　月　　日
亘理町長　殿
（〒　　　－　　　　　）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（ふりがな）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX                　　　　        
       ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　 　
　私は、亘理町を応援するために寄附いたします。
記

１．金　額　　　　　一金　　　　　　　　 　円 

２．どのような送金方法を希望されますか。○印をご記入ください。
（１）　納付書（指定・収納代理金融機関へ振込）
（２）　町の指定する口座へ振込
（３）  現金書留
（４）  郵便振替
（５）　現金持参（来庁日時：　　　　　年　　月　　日　午　　　時　　分頃）
※（１）は七十七銀行、仙台銀行、宮城第一信用金庫、あぶくま信用金庫、相双五城信用組合の本店・各支店、みやぎ亘理農業協同組合各支所のいずれかとなります。
※（２）及び（３）によりご寄附いただく場合、振込手数料等について誠に恐縮ですが、ご寄附される方の負担とさせていただきます。
※（４）は払込取扱票を送付しますので、全国のゆうちょ銀行（郵便局）でのご送金となります。
※（５）の現金持参の場合は、上記（　）に来庁日時をご記入願います。

３．亘理町の示すまちづくりメニューのうち、特に推進すればよいと思われるものはどれですか。
（該当する項目の番号に○印をご記入ください。複数可）
（１）　持続可能なまちの基盤づくり
（２）　わたしとわたりのブランドづくり
（３）　ともに学び育て合う人づくり
（４）　未来に続く健康づくり
（５）　絆を深める自治づくり
（６）　町長におまかせ事業