様式第1号(第5条関係)
亘理町産婦健康診査受診票(助成券)
　	5,000円上限	
　　市町村名(　亘理町　)　　交付No.
産婦記入欄	ふりがな
産婦氏名	　	生年月日	　昭和
　平成	年　　　　月　　　　日	
	住所
(住民登録しているところ)	世帯主(　　　)
電話(　　　)　　　―	出産日	　令和	年　　　　月　　　　日	
実施機関記入欄	必須項目	その他の項目	(上限以下の場合記入)請求金額	
	　□　健康状態・育児環境の把握
　　(生活環境，授乳状況，育児不安，精神疾患の既往歴，服薬歴，子宮復古状況，悪露，乳房の状態等)

　□　血圧測定　【　　　／　　mmHg】

　□　体重測定　【　　　　Kg】

　□　尿検査　【　蛋白　(　　)・　糖　(　　)　】

　□　EPDS　【　　　　点　＊うち質問10　　　　点　】

　□　EPDS未実施
　【未実施の理由】
　　□　精神科・心療内科に通院中
　　□　EPDS以外を実施(ツールの名称　　　　　　　　　)
　　□　その他

　□　ボンディング　【　　　　点　】	　	　　　　　　　　　円	
		総合判定
(番号に○)	　	
			1　異常なし
2　要観察
3　要精検
4　要治療	指示事項・保健指導内容等
(2～4の場合記入)	　	
			　	
		市町村への連絡
(番号に○)	1　連絡事項なし　　　　　2　連絡事項あり	
			　	市町村への連絡事項等(2の場合記入)	　	
			　	
	　健康診査実施日	令和　　　年　　　月　　　日	医療機関名
担当者名	　	
※1　健診の内容により自己負担が生じることがあります
※2　上記以外の検査は助成対象外です	※3　転出した場合は使用できませんので、転出先の市町村にお問い合わせください
※4　本人以外は使用できません