様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

亘理町長　　殿

住　　　所
団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　㊞

地域おこし協力隊支援業務実施計画書

　亘理町地域おこし協力隊支援業務委託要綱第５条第１項に基づき、別添のとおり提出します。

添付資料
　別紙１　支援業務実施計画書
　別紙２　隊員年間活動計画
別紙３　業務計画経費内訳書

別紙１

実施年度：　　　　年度

支　援　業　務　実　施　計　画　書

１　支援団体
団体名		
代表者		
住所		
電話番号		
隊員希望人数		
　※当該団体の組織規約（代表者、目的、構成など）を添付

２　業務実施基本方針

３　業務実施体制

４　年間業務実施計画

５　隊員の活動地域、活動内容
隊員の活動地域		
活動期間		
隊員数		
主な活動内容		

６　隊員の活動状況や成果の情報発信方法

７　業務実施に係る収支計画書
　　　別紙３のとおり

別紙２

隊　員　年　間　活　動　計　画

年度
月	地域おこしに関する活動	その他の活動	
４月			
５月			
６月			
７月			
８月			
９月			
10月			
11月			
12月			
１月			
２月			
３月			

別紙３

業　務　計　画　経　費　内　訳　書

収　入　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
費　　目	予　算　額	
委託料		
その他		
合　　計		

　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
費　　目	予　算　額	積　算　根　拠	
① 隊員募集・選考等に要する経費
　ア 募集案内作成費・印刷費
　イ 通信・事務費

② 隊員の活動に要する経費
　ア 隊員人件費
　イ 活動用消耗品費等
　ウ 研修先への謝金
　エ 研修参加費・旅費
　オ 活動用車両借上料
　カ 活動用車両燃料費
　キ 傷害保険加入料
　ク 活動成果の広告費

③ 隊員の生活支援に要する経費
　ア 住居費

合　　計			
　（注）１　計画する業務内容に応じて費目欄は適宜項目の追加を行うこと。
　　　　２　積算根拠は別紙でも可とする。