様式第４号（第１２条関係）

年　　月　　日

亘理町長　　殿

住　　　所
団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　㊞

地域おこし協力隊業務実施結果報告書

　亘理町地域おこし協力隊支援業務委託要綱第１２条第１項に基づき、別添のとおり提出します。

添付資料
　別紙１　業務実施結果報告書
　別紙２　隊員年間活動実績
別紙３　業務実績経費内訳書

別紙１

実施年度：　　　　年度

業　務　実　施　結　果　報　告　書

１　支援団体
団体名		
代表者		
住所		
電話番号		
協力隊員数		

２　業務実施基本方針の評価

３　業務実施体制の確認

４　年間業務実施計画の評価

５　隊員の活動地域、活動内容
隊員の活動地域		
活動期間		
隊員数		
主な活動内容		

６　隊員の活動状況や成果の情報発信方法の結果

７　業務実施に係る収支報告書
　　　別紙３のとおり

８　地域おこし協力隊事業終了後の隊員の定住に向けた支援の取組状況

別紙２

隊　員　年　間　活　動　実　績

年度
月	地域おこしに関する活動	その他の活動	
４月			
５月			
６月			
７月			
８月			
９月			
10月			
11月			
12月			
１月			
２月			
３月			

別紙３

業　務　実　績　経　費　内　訳　書

収　入　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
費　　目	精　算　額	
委託料		
その他		
合　　計		

　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
費　　目	精　算　額	内　　　訳	
① 隊員募集・選考等に要する経費
　ア 募集案内作成費・印刷費
　イ 通信・事務費

② 隊員の活動に要する経費
　ア 隊員人件費
　イ 活動用消耗品費等
　ウ 研修先への謝金
　エ 研修参加費・旅費
　オ 活動用車両借上料
　カ 活動用車両燃料費
　キ 傷害保険加入料
　ク 活動成果の広告費

③ 隊員の生活支援に要する経費
　ア 住居費

合　　計			
　（注）１　実施した業務内容に応じて費目欄は適宜項目の追加を行うこと。
　　　　２　内訳は別紙でも可とする。