様式第3号(第4条、第5条関係)
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　年　　月　　日

　亘理町長　　　　殿

(所属)　　　　　　　　　　　
(職氏名)　　　　　　　　　　　

職員証(身分証明書)再交付について

　職員証(身分証明書)を(理由)したので再交付してくださるよう申請します。

記

1　紛失(損傷)の年月日

2　紛失(損傷)の場所

3　紛失(損傷)の事情

(注)(1)　損傷の場合にあっては、損傷した職員証(身分証明書)を添付すること。
　　(2)　紛失(損傷)の事情は詳細に記入すること。