様式第1号(第10条関係)
(表)

年　　月　　日

　亘理町長　殿

検査員　　　　　

工事完成検査復命書
　　命により検査をしたところ、その概要は下記のとおりでした。
記	
工事番号	第　　　　　　　　　　　　号	
工事名	　	
工事場所	　	
請負金額	　	契約年月日	年　月　日	
		工期	着手年月日	年　月　日	
検査年月日	　		完成予定年月日	年　月　日	
			完成年月日	年　月　日	
請負者	　	立会者	　	
監督員	　			
検査の結果	合格
不合格	指示書の有無	有
無	手直し工事完成予定年月日	年　月　日	
				手直し工事完成後の措置	再検査
総括監督員委任	

(裏)
工事概要	
　	
　	
　	
　	
　	
検査内容	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
手直し事項	　	
	　	
	　	
	　	
検査意見	　	
	　	
	　	
	　	
その他	　契約保証	
	　前払金　　　なし・あり(　　　　　　　　　　円)