様式第3号(第10条関係)

年　　月　　日

　　　亘理町長　殿

検査員　　　　　

中間検査復命書
　　命により検査をしたところ、その概要は下記のとおりでした。
記	
工事番号	　	工事名	　	
工事場所	　	
請負代金	円	着手年月日	年　　月　　日	
請負者	　	完成予定年月日	年　　月　　日	
検査年月日	年　　月　　日	検査場所	　	
監督員	　	立会者	　	
工事概要	　	工事進捗率	計画
％
実施
％	
	　			
	　			
	　			
	　			
	　			
検査概要	　	指示書の有無	有

無	
	　			
	　			
	　			
	　			
その他