様式第20号(第13条関係)

町営住宅家賃、敷金等減免等承認申請書

　　年　　月　　日

　　亘理町長　　　　殿

町営　　　　住宅　　　　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり町営住宅の家賃、敷金又は金銭の減免又は徴収の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先又は学校名	年間総所得額(円)	
	　	本人	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
理由	　	
区分	金額	減免又は徴収の猶予の希望額	減免又は徴収の猶予の希望期間	摘要	
家賃
(月額)	　	　	自
至	　	
敷金	　	　	自
至	　	
金銭	　	　	自
至