様式第２号(第８条関係)
亘理町産婦健康診査費用助成申請書	
受診者	氏名　　　　　　　　　　　　　　

（生年月日　　　　　年　　月　　日）	
委託医療機関等で
受診できなかった理由	　	
健診を受けた
医療機関名及び所在地	　	
健診の種類	初回（産後２週間前後）	２回目（産後１か月前後）	
健診日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
健診に要した費用①	円
（助成上限額５，０００円）	円
（助成上限額５，０００円）	
申請額（助成上限額又は健診に要した費用のいずれか低い額）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　亘理町長　殿

　上記のとおり産婦健康診査に要した費用に関する関係書類（注１）を添えて申請します。

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請者	住所　亘理町

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（受診者との関係　　　　　）

電話　　　　　　―　　　　　　―　　　　　	

口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種目	　普通
　当座
　その他	
	金融機関コード	店舗コード	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
助成金は、下記の口座へ振込願います。
（注１）　医療機関等が発行した領収書及び未使用の産婦健康診査受診票
　　　　　振込先金融機関口座確認書類の写し