様式第１号(第６条関係)

年　　月　　日

亘理町長　殿

亘理町子育て短期支援事業利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
子育て短期支援事業を利用したいので申請します。
保　護　者	氏　　名		生年月日	年　　月　　日
（　　　歳）	
	住　　所	亘理町	
	職　　業		勤務先		
	連 絡 先	第１　　　　　　　　　　　　　　第２	
対象児童	・続柄	（　　　）	生年月日	年　　月　　日
（　　歳　　か月）	
	学校・学年		同居の有無	有　・　無	
対象児童	・続柄	（　　　）	生年月日	年　　月　　日
（　　歳　　か月）	
	学校・学年		同居の有無	有　・　無	

１　利用する理由

２　利用希望期間　　　　年　　　月　　　日（　　）～　　　年　　　月　　　日（　　）

３　その他、利用にあたり配慮が必要なこと

下記事項について承諾したうえで申請します。
１）本要綱第７条２項に規定する利用料を算定するにあたり、担当職員が税情報を取得することに同意します。
２）本要綱第８条に基づき、虚偽の申請その他不正な手段により利用の決定を受けたことが判明したときは、事業の利用を中止し、事業に要した費用を全額支払いすることに同意します。
３）実施施設等に対する迷惑行為があると認められた場合等は、事業の利用を中止し、事業に要した費用を全額支払いすることに同意します。