様式第３号（第６条関係）
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様

亘理町長

亘理町子育て短期支援事業委託通知書

下記のとおり、利用の決定をしましたので通知します。
対象児童		性別	生年月日	年齢	
		男・女	年　　　月　　　日		
		男・女	年　　　月　　　日		
申請者（保護者）			
	住所		
	連絡先	電話番号		
		緊急連絡先	連絡先①	氏名（続柄）：
電話番号：	
			連絡先②	氏名（続柄）：
電話番号：	
申請理由		
利用期間	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日（　　日間）	
委託料	委託料単価　　　　　　　利用日数
円（１日）×　　　　日＝　　　　　　　　円

委託料合計　　　　　　　　円×対象児童　　　人＝合計金額　　　　　　　　　円