様式第1号（第7条関係）

亘理町地域おこし協力隊起業支援補助金交付申請書

年　　月　　日

亘理町長　　　殿

申請者　住所
名称
代表者名

　　　　年度において亘理町地域おこし協力隊起業支援補助金の交付を受けたいので、亘理地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円

２　起業計画書（別紙１）

３　収支計画書（別紙２）又はこれに替わる書類

４　その他町長が必要と認める書類

【同意事項】
（1）　補助金の受取等に関して、申請資格について公簿等で確認することに同意します。
（2）　公簿等で確認ができない場合は、関係書類の提出を行います。
（3）　偽りその他不正の手段により補助金の支給を受けたときは、既に支給を受けた補助金を返還します。また、補助金の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供しません。
（4） 上記のほか、亘理地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱の規定を遵守します。

別紙１（様式第1号関係）

起業計画書

事業の目的及び効果		
事業内容		
主たる事務所の所在地		
事業期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
その他		

別紙２（様式第1号関係）

収支計画書

１　収入の部
区分	金額	備考	

			
			
合計			

２　支出の部
区分	金額	積算根拠	備考	

				

				

				
合計