様式第９号（第１３条関係）

亘理町地域おこし協力隊起業支援補助金概算払請求書

年　　月　　日

亘理町長　　　殿

申請者　住所
名称
代表者名　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで亘理町指令第　　　号で交付決定のあった　　　　年度亘理町地域おこし協力隊起業支援補助金について、亘理町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第１３条第２項の規定により、下記のとおり概算払により交付されるよう請求します。

１　交付決定額	円	
２　既受領額	円	
３　今回請求額	円	
４　残額	円	
５　請求理由		
６　振込指定口座	
（１）　金融機関		
（２）　預金種類	普通　・　当座	
（３）　口座番号		
（４）　口座名義	（フリガナ）	
	（名義）