様式第８号（第１３条関係）

亘理町地域おこし協力隊起業支援補助金請求書

年　　月　　日

亘理町長　　　殿

申請者　住所
名称
代表者名　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで亘理町指令第　　　号で交付決定のあった　　　　年度亘理町地域おこし協力隊起業支援補助金について、その事業が完了したので亘理町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　円

２　補助金既受領額　　金　　　　　　　円

３　今回請求額　　金　　　　　　　円

振込指定口座	
（１）　金融機関		
（２）　預金種類	普通　・　当座	
（３）　口座番号		
（４）　口座名義	（フリガナ）	
	（名義）