様式第１号（第４条関係）
学校給食申込書
　　年　　月　　日
亘理町長　あて
保護者等(納入義務者)
　　　〒　　　-
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
児童・生徒との続柄：　父 ・ 母 ・ その他(　　　　　　　）
※該当する続柄に○を付けてください。
日中に連絡がつく電話番号
(自　宅）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(携　帯）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(勤務先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は学校給食の提供について、次のとおり申し込みます。

提供を受ける児童・生徒
学校名	亘理町立　　　　　　　　　　　　　　　　　小　・　中　　学校	
フリガナ
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
住　　所	□保護者等と同じ（保護者等と同じときはㇾ印）
〒	
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	　　年　　月現在の学年	年　　	
【注意事項】
１　この申込書は、児童・生徒１人につき１枚記入し、学校に提出してください。
２　この申込書は、対象者が亘理町立学校に在学する間、有効です。
３　本申込書に記入した内容に変更が生じた場合は、新たに「学校給食申込書」及び「亘理町預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」を提出してください。
【承諾事項】
１　本申込書をもって、学校給食費を滞納した場合、亘理町教育委員会が当該債権の回収に必要な範囲内において、個人情報を調査・取得し、関係する組織間で共有することを承諾します。
２　就学援助又は生活保護費の認定を受け、学校給食費に未納があった場合、亘理町が就学援助又は生活保護費から代理納付することに同意します。