○亘理町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱
平成28年12月1日
告示第123号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)の規定に基づき指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定居宅介護支援事業者及び指定介護予防支援事業者並びに指定介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)等が行う介護給付及び予防給付並びに第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス等並びに第1号事業(以下「サービス」という。)の内容及び介護報酬並びに第1号事業支給費(以下「介護報酬」という。)の請求について、監査を行いサービスの質の確保及び介護給付等の適正化を図ることを目的とする。
(監査対象事業者等)
第2条 監査は、次に掲げる事業者等(以下「事業者等」という。)を対象とする。
(1) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(2) 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(3) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(4) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(5) 指定介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(監査対象事業者の選定基準)
第3条 監査は、次のいずれかに該当する事業者等に行うものとする。
(1) サービスの内容又は介護報酬の請求(以下「サービス内容等」という。)に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りえる理由があるとき。
(2) 法第78条の4、第80条、第115条の14、第115条の24及び第115条の45に規定する基準に違反があると疑うに足りえる理由があるとき。
(3) 再三の実地指導(亘理町指定地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成28年亘理町告示第122号)第3条の2に規定する実地指導をいう。以下同じ。)によっても、サービス内容等に改善がみられないとき。
(4) 正当な理由なく実地指導を拒否したとき。
(5) その他サービスの質の確保及び介護給付等の適正化のため監査が必要と認められるとき。
2 監査の実施に際しては、次に掲げる情報を確認するものとする。
(1) 通報・苦情・相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)、地域包括支援センター等に寄せられる苦情
(3) 国保連又は保険者からの通報情報
(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者の情報
(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(6) 法第23条の規定に基づく実地指導の結果
(監査方法等)
第4条 監査の方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 監査の実施通知 監査対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席すべき者、準備すべき書類等を文書により当該事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に監査が必要となった場合は監査当日に口頭及び文書通知により実施することができる。
(2) 監査方法等 指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、事業者等に対し、事前又は当日に提出若しくは閲覧に供された書類等を検査すると共に出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問をさせ、若しくは当該事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳票書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
2 県の指定又は許可により開設された事業者等について実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の報告を県に対し行うものとする。
3 町長は、指定基準違反と認めるときは、文書によって県に通知を行うものとする。ただし、県と同時に実地検査等を行っている場合には省略することができる。
(監査結果の通知)
第5条 次条に規定する措置に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書により当該事業者に通知するものとする。
(勧告)
第6条 町長は、事業者等が指定基準に違反すると認められるときは、法第78条の9、第83条の2、第115条の18、第115条の28及び第115条の45の8に基づき、当該事業者等に対し期限を定めて文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
(命令)
第7条 町長は、前条第1項の勧告を受けた事業者等が正当な理由なく、その勧告に係る措置をとらなかったときは、当該事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができる。
2 町長は、前項の規定による命令をした場合においては、その旨を公告しなければならない。
(指定の取消等)
第8条 町長は指定基準違反の内容等が、法第78条の10各号、第84条各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては、当該事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(聴聞)
第9条 監査の結果、事業者等が第7条の規定による命令又は前条の指定の取消等(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)及び亘理町行政手続条例(平成8年亘理町条例第13号)の規定に基づき聴聞または弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同法第13条第2項及び同条例第13条第2項に該当するときは、この限りではない。
(返還金等の取扱)
第10条 町長は、監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じるときは、国保連に通知し、当該事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除するよう措置する。
2 前項の措置により難いときは、町長は返還金相当額を当該事業者等から直接町に返還させるものとする。
3 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る利用者が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には当該事業者等に対して、当該自己負担額を利用者に返還するよう指導するものとする。
4 監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(報告)
第11条 町長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について厚生労働省及び宮城県に報告を行うものとする。
(その他)
第12条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この告示は、平成29年1月1日から施行する。
附則(平成30年11月30日告示第136号)
この告示は、平成30年12月1日から施行する。